PCMA zur Rolle von PBMs und Arzneimittelpreistransparenz

Im zweiten Teil seines Interviews mit ArzneimittelthemenJohnny Garcia, Senior Director of Policy bei der PCMA, ging näher auf PBMs ein und erklärte, wie seine Organisation ihnen helfen kann. Er befasste sich auch mit dem heißen Thema der Überprüfung von PBMs und ging auf einige der häufigsten Argumente ein, die PBM-Gegner in den letzten Jahren vorgebracht haben, und erklärte, warum die größeren PBMs so stark angegriffen wurden.

„Ich glaube, die PBMs werden angegriffen, nur weil wir die einzige Organisation sind, die mit allen Teilen der Arzneimittelversorgungskette zusammenarbeitet. Deshalb arbeiten wir mit Arzneimittelherstellern zusammen, um Druck auf die Arzneimittelpreise auszuüben. Wir arbeiten auch mit Apotheken zusammen, um sicherzustellen, dass sie qualitativ hochwertige Produkte zu einem niedrigeren Preis anbieten“, sagte Garcia.

Dieses Interview ist Teil einer größeren, fortlaufenden Serie über PBMs und ihre Auswirkungen auf unabhängige Apotheken. Im Laufe dieser Serie haben wir untersucht, wie sich PBMs aus der Sicht von Rechtsexperten, Apothekern und verschiedenen Interessengruppen auf die pharmazeutische Lieferkette auswirken.

Arzneimittelthemen: Können Sie erklären, welche Rolle PBMs in der pharmazeutischen Lieferkette spielen?

Johnny Garcia: Der größte Vorteil für PBMs besteht darin, dass wir den Wettbewerb nutzen, um die Arzneimittelvorteile einzudämmen. PBMs tun dies auf viererlei Weise. Sie verwalten die Versicherungsansprüche für verschreibungspflichtige Medikamente in Echtzeit. Wenn Sie also in eine Apotheke gehen, legen Sie häufig Ihre Versicherungskarte vor, diese wird in das System eingegeben und dann wird der Anspruch über den PBM bearbeitet, um den endgültigen Preis für den Patienten zu ermitteln. Den Teil des Versicherungsanspruchs verwalten wir mit unseren Anspruchssystemen. Außerhalb der Apothekenseite verhandeln wir als PBM direkt mit den Arzneimittelherstellern über Einsparungen bei Markenmedikamenten. Das hilft uns, einen Teil der Kosten einzudämmen.

Wir verhandeln mit Apotheken oder ihren PSAOs, also den Vertretern einer Apotheke, um die Apothekenkosten zu senken, insbesondere für verschreibungspflichtige Medikamente. Außerdem bieten wir einige klinische Tools und Programme zur Unterstützung von Patienten und Ärzten an, beispielsweise unsere Tools zur Nutzungsverwaltung, die Qualitäts- und Sicherheitsprüfungen auf der Grundlage klinischer Empfehlungen durchführen. Wir verfügen über Echtzeit-Leistungstools, mit denen wir diese Informationen an Anbieter weitergeben. Und dann haben wir noch andere klinische Dienste, die die Therapietreue der Patienten, den Zugang zu Medikamenten und die Patientenbetreuung unterstützen. Unsere Hauptaufgabe besteht darin, dafür zu sorgen, dass wir Druck auf die Arzneimittelversorgungskette ausüben, um die Arzneimittelkosten zu senken.

Arzneimittelthemen: Was tun PBMs konkret, um Patienten dabei zu helfen, hochwertige pharmazeutische Dienstleistungen zu erhalten?

Johnny Garcia: Wir bieten klinischen Wert und verbesserte Gesundheitsergebnisse durch Dinge wie unsere Arzneimittelwechselwirkungen und die Reduzierung von Medikationsfehlerprüfungen. Dinge wie mehrere Verschreiber, Überwachung kontrollierter Substanzen, Doppeltherapien – wenn also ein Patient zwei Medikamente einnimmt, die möglicherweise dasselbe bewirken oder ein Problem verursachen können – suchen wir über unsere Kostenerstattungssysteme nach diesen Dingen. Wir helfen Patienten zu verstehen, wie und wann sie ihre Medikamente einnehmen müssen. Wir haben Apotheker, die über unsere Versandapotheken rund um die Uhr erreichbar sind. Wir stellen viele Broschüren zur Verfügung [and] Mailer. Wir haben viele Programme, um Patienten über die Medikamente aufzuklären, insbesondere über die Spezialmedikamente, die komplizierter sind. Wir helfen bei der Koordination durch Hauslieferung oder Heiminfusionsdienste. Das bedeutet, dass ein Patient seine Medikamente direkt nach Hause bekommen kann, wenn er es nicht in die Apotheke schafft oder es ihm einfach bequemer ist. Für einige der Spezialmedikamente, die dem Patienten direkt infundiert werden müssen, bieten wir Heiminfusionsdienste an und helfen bei der Koordination für die Patienten.

Wir arbeiten mit Apothekern vor Ort zusammen, um sicherzustellen, dass die Patienten Zugang zu medizinischer Versorgung haben. Es gibt derzeit viele Apothekenwüsten, und deshalb überwachen wir diese in unseren Apothekennetzwerken sehr genau, um sicherzustellen, dass die Patienten Zugang zu Medikamenten haben. Wenn wir uns diese Apotheken ansehen, suchen wir nach Apotheken, die erschwinglich sind und hohe Qualität bieten können, also überwachen wir die Dienstleistungen der Apotheken auf diese Weise. Wir stellen sicher, dass wir eine richtige Mischung aus stationären Apotheken sowie unseren Spezialapotheken mit Versandhandel haben, um den Patienten zusätzliche Möglichkeiten zu bieten, ihre Medikamente zu erhalten. Wir treiben den Wettbewerb unter den Einzelhändlern voran. Nicht alle Einzelhandelsapotheken können die Dienstleistungen anbieten, die unsere Patienten möglicherweise benötigen, also achten wir darauf.

Und dann sind da noch zwei weitere Dinge: Wir haben die Arzneimittelliste. Wir schauen uns die auf dem Markt erhältlichen Medikamente an und nutzen P&T-Komitees, die aus Klinikern bestehen; Drittunternehmen, die sich die aktuellsten Arzneimitteldaten ansehen, um zu bestimmen, ob die Medikamente sicher sind und ob es etwas gibt, das in der Arzneimittelliste bereitgestellt werden kann, um aus klinischer Sicht die gleichen Vorteile zu erzielen. Und dann beginnen wir jetzt auch, einige wertbasierte Verträge für teure Medikamente zu prüfen. Einige dieser Medikamente könnten über 1,8 Millionen Dollar kosten, andere liegen im Bereich von 6 Millionen Dollar. Wir möchten sicherstellen, dass Patienten und Arbeitgeber, die für diese Medikamente und diese Dienstleistungen zahlen, die Medikamente erhalten, die bei ihnen tatsächlich wirken, und sicherstellen, dass der Patient, wenn sie bei ihm nicht wirken, eine Möglichkeit hat, nicht die vollen Kosten zu zahlen.

LESEN SIE MEHR: Wie die großen drei PBMs verschiedene Marktstrategien nutzen

Arzneimittelthemen: Wenn man über die Rolle von PBMs innerhalb der Lieferkette spricht, kommt man kaum umhin, das ständige Rampenlicht zu erwähnen, das auf sie gerichtet ist, insbesondere auf die „Big 3“: OptumRx, Express Scripts und CVS Caremark. Was sind Ihrer Meinung nach die Hauptgründe dafür, dass diese PBMs derzeit so viel Aufmerksamkeit und kritische Betrachtung erfahren?

Johnny Garcia: Ich wollte ein wenig darüber herausfinden, was die „Big 3“ bedeuten. Es ist so etwas, das gerade in Mode kommt. Die Arzneimittelhersteller haben wirklich gute Arbeit geleistet, indem sie auf die Big 3 hingewiesen haben, und diese Daten stammen aus Anspruchsdaten. Vor einigen Jahren wurde ein Artikel veröffentlicht, in dem stand, dass 3 PBMs 76 % der Ansprüche in der Branche. Und das macht Sinn, denn es gibt die Regierung, die die Angestellten des größten Arbeitgebers beschäftigt. Es gibt Medicare, Medicaid; viele von ihnen durchlaufen also [these PBMs]. Diese 3 PBMs, die Sie erwähnt haben, gibt es schon seit einiger Zeit und sie verfügen über eine hervorragende Infrastruktur und Systeme, um diese Ansprüche zu bearbeiten. Sogar einige der kleineren PBMs nutzen ihre Anspruchsbearbeitung, um diese Rezepte abzuwickeln. Das trägt zu dieser Zahl von 76 % bei. Das ist der Ursprung der Big 3.

Aber ich glaube, die PBMs stehen unter Beschuss, weil wir die einzige Organisation sind, die mit allen Teilen der Arzneimittelversorgungskette zusammenarbeitet. Wir arbeiten also mit Arzneimittelherstellern zusammen, um Druck auf die Arzneimittelpreise auszuüben. Wir arbeiten auch mit Apotheken zusammen, um sicherzustellen, dass sie qualitativ hochwertige Produkte zu einem niedrigeren Preis anbieten. Wir glauben, dass die Arzneimittelhersteller ihre Aufmerksamkeit auf uns richten, um von den stark steigenden Arzneimittelpreisen abzulenken, und wir sehen ein wenig davon bei dem IRA, dem Inflation Reduction Act, der jetzt herausgekommen ist. Wie ich bereits erwähnt habe, lagen diese Einführungspreise 2008 bei 2.000 Dollar und liegen jetzt bei über 180.000 Dollar.

Ich denke, der andere Punkt, der uns auf den Zahn fühlt, ist unsere mangelnde Transparenz. Das ist absolut nicht wahr. Wir müssen in unseren Verträgen transparent sein. Es geht um Dinge, die mit dem Arbeitgeber ausgehandelt werden, oder um die Pläne und alles, was sie sehen wollen. Wir können jederzeit geprüft werden, also haben sie bei der Vertragsgestaltung die Möglichkeit dazu. Und was die Transparenz gegenüber der Regierung betrifft, müssen wir eine Menge Bericht an verschiedene Behörden innerhalb der Bundesregierung erstatten. Im Jahr 2022 [the] Das Finanzministerium, das Gesundheitsministerium und die Arbeitsministerien verlangten von uns, dass wir über die 50 am häufigsten und am häufigsten abgegebenen Markenmedikamente, die 50 teuersten verschreibungspflichtigen Medikamente und die verschreibungspflichtigen Medikamente mit den größten Ausgabensteigerungen, Rabatten, Gebühren und Zahlungen des Herstellers berichten. Viele Berichte gehen also bereits an die Bundesregierung. Wir sind transparent, wenn wir der Meinung sind, dass etwas unternommen werden muss, oder gegenüber den Behörden, um ihnen zu helfen, den Medikamentenmarkt zu verstehen.

Arzneimittelthemen: Gibt es Missverständnisse in Bezug auf PBMs und ihre Funktionsweise?

Johnny Garcia: Wir verhandeln nicht nur über Medikamente. Ich denke, das ist im Moment der Schwerpunkt, denn die Arzneimittelhersteller scheinen auf höhere Arzneimittelpreise zu drängen. Aber wir bieten auch andere Dinge an. Wir haben die klinischen Programme, die ich erwähnt habe. Wir bieten Versandhandelsdienste an, um Patienten Zugang zu verschaffen, die möglicherweise nicht in der Lage sind, in eine Apotheke zu gehen, um ihre Medikamente zu bekommen. Wir haben das während der COVID-Zeit erlebt, als unser Versandhandelsgeschäft zunahm, weil die Menschen Angst hatten, in die Öffentlichkeit zu gehen. Das Anbieten dieser Dienste ist also eine gute Sache.

Mit den Spezialarzneimitteln, unseren [pharmacists] sind hochqualifizierte Personen. Sie sind Apotheker und Kliniker, die die Therapien alle sehr gut verstehen. Sie konzentrieren sich nur auf diese spezifischen Therapien. Sie können Patienten dabei helfen, verfügbare Unterstützungsprogramme zu finden. In einer Zeit, in der sich medizinische Informationen alle 73 Tage verdoppeln, ist es für Ärzte schwierig, auf dem Laufenden zu bleiben. Hier kommen auch unsere Arzneimittellisten und P&T-Ausschüsse ins Spiel. Das ist unsere Aufgabe. Unsere Aufgabe ist es, sicherzustellen, dass wir über die Änderungen der medizinischen Daten auf dem Laufenden bleiben und dies über einige unserer Arzneimittellisten wiedergeben.

Und dann die Rabatte, die sind im Moment offensichtlich ein heißes Thema [of] wie Rabatte gehandhabt werden. Es ist wirklich die Entscheidung des Arbeitgebers, wie er diese Rabatte weitergeben möchte. Wenn der Arzneimittelhersteller seinen hohen Listenpreis senken kann, um sein Medikament in ein Arzneimittelverzeichnis aufzunehmen, sollte der Arbeitgeber entscheiden, was er mit diesem Rabatt machen möchte: ob er ihn bezahlt, ihn an der Verkaufsstelle weitergibt – was einige Arbeitgeber anbieten – oder ob er dem PBM erlaubt, nur einen kleinen Prozentsatz einzubehalten, um seine Dienste zu bezahlen. Ich denke, das sind einige der großen Dinge.

Arzneimittelthemen: Gibt es etwas über PBMs oder Ihre Organisation, das Ihrer Meinung nach die breite Öffentlichkeit verstehen sollte?

Johnny Garcia: Wir setzen darauf, den Wettbewerb auf dem Markt zu fördern. Wenn ich also sagen kann, dass es eine Sache gibt, die einen PBM erfolgreich dabei unterstützt, die Kosten niedrig zu halten, dann ist es die Nutzung des Wettbewerbs – sei es der Wettbewerb zwischen Apotheken, der Wettbewerb untereinander oder der Wettbewerb zwischen Arzneimitteln. Und das war erfolgreich. In den letzten 5 Jahren konnten wir die Kosten, die die Patienten selbst tragen müssen, auf ein Wachstum von nur 2,1 % begrenzen, während die Arzneimittelkosten deutlich stärker gestiegen sind. Ich denke, wir sind sehr erfolgreich in dem, was wir tun. Im Durchschnitt sparen wir Arbeitgebern und Plansponsoren etwa 1.000 USD pro Person und Jahr. Ich denke also, wir sind sehr erfolgreich in dem, was wir tun, solange wir diese Werkzeuge haben.

Verfolgen Sie unbedingt unsere laufende Berichterstattung über die Pharma-Zwischenhändler der Branche und die Feindseligkeiten, die sie umgeben, aus der Sicht von Rechtsexperten, unabhängigen Apothekenbesitzern und Leitern von Interessengruppen:

Bleiben Sie auch dran für den vollständigen Podcast des Gesprächs von Drug Topics mit Johnny Garcia, Senior Director of Policy bei der PCMA.

LESEN SIE MEHR: Fragen und Antworten: PCMA zu Arzneimittelpreisen und der pharmazeutischen Lieferkette

Die Apothekenpraxis ändert sich ständig. Bleiben Sie auf dem Laufenden: Abonnieren Sie unseren kostenlosen Drug Topics-Newsletter und erhalten Sie die neuesten Arzneimittelinformationen, Branchentrends und Tipps zur Patientenversorgung direkt in Ihren Posteingang.